Еда для радости. Записки диетолога

Парадокс ожирения

Всей этой четвертой главы не было в первоначальном замысле книги. Но по мере ее написания я поняла, что просто обязана показать подводную часть диетологического айсберга. Ведь в массовом сознании нет ничего проще, чем управление весом: стоит только захотеть! Я согласна с тем, что без мотивации далеко не уедешь. Однако без понимания того, насколько сложно все устроено, не стоит вообще трогаться с места. Кое-что по объективным причинам осталось за кадром. Перспективные для изучения, но пока неприменимые в практической диетологии направления связаны с кишечным микробиомом и бурой жировой тканью.

Регулирование массы тела и пищевое поведение настолько сложно устроены, что мы до сих пор шаг за шагом открываем, как именно все это работает на уровне сигнальных молекул и структур мозга. Надо честно признать, что текущих медицинских знаний недостаточно для эффективного лечения ожирения. Несмотря на это, каждый месяц появляется новая революционная диета, а полки магазинов завалены литературой о похудении. Вся эта макулатура никак не решает проблему: если мы что-то и знаем, это то, что универсальных решений не существует и нужно разбираться с особенностями питания и пищевого поведения каждого человека индивидуально.

Нужно ли на самом деле столько сил, времени и ресурсов тратить на нормализацию пищевого поведения и поддержание стабильной массы тела? Несколько лет назад активно обсуждался “парадокс ожирения”. Оказалось, что, по результатам некоторых исследований, у пациентов с сердечной недостаточностью выживаемость выше при избыточном, а не при нормальном весе. Проблема в том, что в этих работах не учитывался ключевой фактор – распределение жира. Даже при нормальном индексе массы тела встречается абдоминальное ожирение, которое связано с повышенным риском сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний. Возможно влияние и других вмешивающихся факторов, например, более молодой возраст пациентов с ожирением. В лучшем случае эти данные можно назвать неоднозначными.

Еще одна горячая тема – метаанализ исследований общей смертности в зависимости от ИМТ, выполненный группой Кэтрин Флегал в 2013 году. Авторы утверждали, что ожирение первой степени (ИМТ 30–34,9) связано со смертностью не больше, чем нормальный вес. Однако профессор эпидемиологии питания из Гарварда Уолтер Уиллетт с коллегами оспорили выводы Флегал. Дело в том, что группа с нормальным весом была крайне неоднородна – например, в нее входили пациенты с хроническими заболеваниями, вызывающими потерю веса, а также более пожилые люди.

Зато в последующем метаанализе 230 наблюдательных исследований, включающем более 30 миллионов человек, эти и другие вмешивающиеся факторы были учтены. Оказалось, что и ожирение, и избыточный вес связаны с повышенным риском смерти от всех причин. Несколько других крупных эпидемиологических исследований и метаанализов также отмечают корреляцию между ожирением и увеличением смертности, в том числе в европейских когортах. Хорошая новость заключается в том, что 35 % полных людей метаболически здоровы. Хотя и тут все сложно – это не абсолютное здоровье, а скорее наличие метаболических отклонений, но небольших или умеренных. Кроме того, такое состояние как минимум у половины людей не остается стабильным надолго. Мне кажется, что это повод вспомнить о бодипозитиве – здоровом отношении к телу. Любой человек может полноценно и разнообразно питаться и быть физически активным. Метаанализ десяти исследований людей с разной кардиореспираторной выносливостью и весом показал, что нетренированные люди с нормальным весом имеют такой же риск смерти, как тренированные люди с ожирением.

Неправильно по внешнему виду судить о чужом здоровье. И уж совсем нелепо таким образом оценивать факторы риска. Люди с избыточным весом часто бывают травмированы из-за культурных стереотипов и стигматизации полноты. В цивилизованном обществе неэтично поддерживать расовую или гендерную дискриминацию. Но мне встречались люди, толерантность которых не распространяется на полных. Они искренне считают, что полный человек должен чувствовать себя ущербным и виноватым, поскольку его тело не соответствует общественным ожиданиям. Под соусом заботы о чужом здоровье (а ведь о ней никто не просил) подается осуждение, морализаторство и травля. Критикуя человека с избыточным весом, вы причиняете ему вред, а вовсе не мотивируете к изменениям.

Бодипозитив – это безоценочное отношение к телу. Но относиться к нему нейтрально не получится, “если тело – ходовая валюта, с помощью которой хотят купить базовую человеческую потребность – любовь. Причем купить даже не у других, а хотя бы у самих себя”. Психолог Юлия Лапина озвучивает то, что я знаю из клинической практики, – чем более черными красками рисуется пациенту образ тела, тем сложнее ему адекватно оценивать телесные сигналы и заботиться о себе.

Лучшее, что я читала на русском языке о принятии своего тела, – это книга психотерапевта Екатерины Сигитовой. Она пишет очевидные вещи: что люди с любой внешностью достойны уважения и любви, что мы можем влиять на свой внешний вид и свободны его менять, но навешивание ярлыков и сравнение себя с другими не позволяет нам оценивать собственную внешность адекватно. Со всех сторон нам “продают” идеальную внешность, которая “устранит дискомфорт и несовершенство, обеспечит счастье, процветание и гармонию, а также пони и единорогов”. Обеспечит ли?

“Ненавидеть что-то в себе в надежде измениться к лучшему – это все равно что принимать яд в надежде выздороветь”. Исследования показывают, что бодишейминг^[4] усугубляет неравенство в отношении здоровья и усложняет модификацию образа жизни. Обвинения, стыд и страх совершенно бесполезны, если мы хотим улучшить свои привычки. В международных рекомендациях по лечению ожирения мне и моим коллегам советуют поддерживать у пациентов здоровое поведение и самоощущение даже при отсутствии снижения веса. А еще записывать показания весов без комментариев и сосредоточиться на обсуждении состояния здоровья, а не веса, если таково желание пациента.

О том, что помогает обществу, семье и отдельному человеку делать более здоровый выбор, – в следующей главе. На то я и врач, чтобы не оставить вас без рецепта.

Глава 5
Пищевая политика

Через кухню к лучшей жизни. – Читаем этикетки и огорчаемся. – Заявления о пользе для здоровья: включаем скептика. – Химия необычная и забавная. – Не содержит ГМО. – На экскурсии по супермаркету. – Магия слова и алхимия упаковки.

Через кухню к лучшей жизни

Два небольших французских городка – Флербо и Лавенти – в 1992 году захватили диетологи. Это была амбициозная программа по изменению питания и образа жизни, которую решили начать со школ. Специалисты по питанию в первую очередь взялись за обучение учителей. Но голой теории в нашем деле недостаточно – поэтому были еще кулинарные курсы и учебные походы в супермаркет. Затем мои коллеги организовали для школьников специальные уроки здорового образа жизни и запустили программу семейных завтраков. На следующем этапе специалисты по питанию пришли с рекомендациями в городские советы, комитеты и ассоциации. Благодаря этому в обоих городах появились новые возможности для физической активности. Иногда совсем простые, как, например, программы для прогулочных школьных “автобусов” – сопровождаемых пеших маршрутов от дома до школы.

К программе присоединились местные врачи, фармацевты, журналисты, владельцы магазинов. Часть жителей получила бесплатные консультации диетологов, рекомендации по изменению образа жизни и необходимую медицинскую помощь. Через 12 лет после начала программы, в 2004 году, во Флербо и Лавенти было всего 8,8 % детей с ожирением. В соседних городах, которые выбрали в качестве контрольных, ожирение наблюдалось у 17,8 % детей. Если вдруг попадете в те края, обратите внимание на табличку “Здоровый город” при въезде. Сейчас к программе подключились еще 226 французских городов.

Кто решает, какая еда завтра будет лежать на вашей тарелке? По данным европейского исследования репрезентативной когорты из 14 тысяч человек, выбор продуктов определяется четырьмя основными критериями: качество (или свежесть), цена, вкус, стремление к здоровому питанию. Благодаря росту производительности сельского хозяйства мы имеем достаточное количество еды более высокого качества, чем прежде. Реальные цены на продукты, как следует из документов FAO, достигли самого низкого уровня в истории. Производители пищевых продуктов, как и любые другие частные предприниматели, стремятся получить максимальную прибыль. Для потребителя это означает, что его будут активно побуждать купить и съесть больше. Так и происходит: среднее число доступных калорий на душу населения только растет.

Возникает вопрос – можно ли как-то управлять спросом без специального десанта из диетологов, побуждая людей к более здоровому выбору? Мы ведь не в сферическом вакууме живем: производство, распределение, продажа и реклама продуктов питания подлежат государственному контролю и регулированию. Выбор еды только кажется сознательным действием, а на самом деле нами руководит набор разнонаправленных стремлений и убеждений. “Наши приоритеты меняются в зависимости от финансовой ситуации, от того, кого мы ждем к обеду, насколько торопимся, какой пищевой скандал недавно освещался в СМИ, от чувства голода и, наконец, от настроения” (Р. Эвершед, Н. Темпл “Состав”). Первое, с чего стоит начать осознанный выбор еды, – знакомство с маркировкой продуктов.

Читаем этикетки и огорчаемся

“Счастливые яйца от кур свободного выгула. Наши девочки потребляют диету, богатую витамином D, поэтому с двумя яйцами вы получите его суточную норму”. Для диетолога любой гастроном становится полем для исследований. Профессиональная деформация – мне интересно читать этикетки, а лондонский “Сейнсбериз” невольно снабдил меня массой материала. На каждой упаковке из британского супермаркета указано, сколько энергии, жиров (в том числе насыщенных), белков, углеводов (в том числе сахара), клетчатки и соли содержится в 100 г и в одной порции продукта. Если вам некогда вчитываться в этикетки, система маркировки основных питательных веществ “Светофор” поможет сделать более здоровый выбор. Низкое содержание соли и высокое содержание клетчатки будут маркированы зеленым цветом, умеренное количество сахара – оранжевым, избыток насыщенных жиров – красным.

Пищевая политика связывает воедино сельское хозяйство, медицину, экологию и розничную торговлю. Определение профиля питательной ценности для маркировки упакованных продуктов началось в 80-х годах прошлого века в Швеции. Сейчас логотип “Замочная скважина” используется в Дании, Исландии, Норвегии, Швеции и Литве. Он удостоверяет, что продукт соответствует определенным требованиям в отношении соли, сахара, жира и клетчатки. Здесь важно то, что эти здоровые стандарты используют пищевые компании для разработки продуктов: никому не хочется проиграть битву за покупателя. Подобная добровольная сертификация успешно работает и в других странах: Nutri-score во Франции, Health Star Rating в Австралии и Новой Зеландии, специальная инфографика в Израиле и Чили.

Самые замечательные – подробные и научно обоснованные – пищевые этикетки в Канаде. Ужасно их люблю! Маркировку пересмотрели в 2017 году, чтобы дать максимальное количество информации о составе, нутриентах и размерах порций в наиболее понятном и легко читаемом виде. Примечательно, что из списка питательных веществ исключили витамины А и С, потому что канадцы и так получают их в полной мере. Как мы помним из первой главы, в питании среднего жителя России этих витаминов тоже достаточно.

Давайте заглянем в московский супермаркет. Вот йогурт от известного производителя. Сразу бросаются в глаза не несущие никакой полезной информации броские надписи: “100 % натуральный, без ГМО, бережное производство, энергия злаков”. Отыщем дату изготовления и срок годности, которые размещены максимально неудобно и плохо читаются. Один из сетевых супермаркетов с гордостью заявляет о том, что у них есть лупы, чтобы изучать этикетки. Не лучше ли обязать производителей сделать информацию доступной? Этот велосипед давно уже изобретен.

Вся информация о пищевой ценности йогурта – это калорийность, белки, жиры и углеводы, без конкретики. Ингредиенты на упаковке перечислены в порядке убывания, от высокого содержания в составе продукта к низкому. На втором и предпоследнем месте в составе фигурирует сахар, отмечу также натуральный загуститель – цитрусовый пектин. Хотя производитель не обязан этого указывать, он честно пишет, что в одной порции йогурта (125 г) 14 г сахара, что якобы составляет 20 % от суточной нормы для взрослого человека.

В баночке – 200 г йогурта, а это значит, что всего там 22,5 г сахара. Я сомневаюсь, что кто-то остановится, съев две трети упаковки йогурта. Если ориентироваться на усредненную калорийность рациона в 2000 ккал, то в этой небольшой упаковке содержится почти дневная порция насыщенных жиров и от 50 до 100 % (в зависимости от жесткости рекомендаций) добавленного сахара. Несмотря на декларации о натуральности и полезности, это продукт глубокой переработки со всеми его минусами. И главный из них – почти две столовые ложки сахара на упаковку. Однако не у каждого покупателя есть сертификат врача-диетолога и достаточно времени, чтобы найти информацию и сделать расчеты.

Заявления о пользе для здоровья: включаем скептика

Уже несколько лет Минздрав России на базе рекомендаций ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний разрабатывает “Стратегию по формированию здорового образа жизни”. В отношении питания там изложены как раз те принципы, которые успешно внедрили многие цивилизованные страны: расширенная маркировка упакованной еды, определение профиля питательной ценности продуктов с целью предложить потребителям здоровые альтернативы, дополнительное налогообложение сладких газировок и пищи с высоким содержанием соли, субсидирование необработанных продуктов, запрет на рекламу нездоровой еды детям. Всем этим инновациям успешно противостоят отечественные производители продуктов глубокой переработки, которые совершенно не заинтересованы в информированном потребителе.

Я много раз писала о том, что нет еды абсолютно вредной и безусловно полезной, потому что польза и вред для здоровья определяются количеством и контекстом ее потребления. Однако на фоне нездорового питания миллионов наших соотечественников и 67,6 % неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, сахарного диабета 2 типа) в структуре смертности, отсутствие объективной информации о рисках, связанных с нерациональным питанием, выглядит очень некрасиво. Возможно, я идеализирую ситуацию, но в конечном итоге конкурентную борьбу выиграют те производители и торговые сети, которые будут предоставлять достоверную информацию о продуктах.

А пока для рекламы и продвижения продуктов используют другие инструменты. На упаковке с детскими сосисками разноцветными кружками обозначено, как много там разных витаминов, макро- и микроэлементов. Покупателю пытаются внушить, что сосиски – лучший выбор для детского питания. Этот маркетинговый инструмент метко называется “ангельской пылью”, потому что бóльшая часть указанных нутриентов содержится там в минимальном количестве, которое ничего не определяет. Напротив, они в достаточном количестве присутствуют в непереработанных продуктах этой же группы, у которых нет нарядных упаковок с фальшивой рекламой. Высокое содержание нутриента А в продукте Б – это 15 % и более от суточной потребности среднего человека в одной порции.

Совсем другое дело, когда производители готовы проявить солидарность на благо общества и не в ущерб собственным доходам. В Голландии за последние десять лет снизили содержание соли в хлебе на треть – с 2,5 % до 1,8 %. Производители договорились сделать это в несколько этапов, чтобы избежать недобросовестной конкуренции и постепенно адаптировать вкус потребителей к более здоровому продукту. При таком сценарии в долговременной перспективе выиграют все.

А вот история успеха иного рода. Канадец Дуглас Беванс сварил 100 экологически чистых сосисок, но не просто так, а ради бульона. Каждая бутылка “кето-совместимой”, нефильтрованной сосисочной воды продавалась за 37,99 доллара США, а две бутылки – “всего” за 75 долларов. Назначив себя генеральным директором компании Hot Dog Water, Беванс утверждал, что его продукт улучшает работу мозга, способствует снижению веса и омолаживает. Якобы сосисочная вода обладает уникальными свойствами и по химическому составу близка к человеческому поту, а потому не перегружает лимфатическую систему. Беванс продал 60 литров волшебной воды, а также ряд продуктов на ее основе: бальзам для губ, спрей для тела, освежитель дыхания. Делал он это не корысти ради, а чтобы понять, как заявления о пользе для здоровья влияют на продажи. Прекрасно влияют, и это касается не только продуктов.

Когда вы читаете подобное на упаковках, вспомните об успехе сосисочного бульона. Это пример когнитивного искажения, которое называется эффектом ореола – ореола мнимой пользы для здоровья. К счастью, подобная реклама подлежит регулированию. Регламент Европейского союза прямо запрещает размещать на продуктах заявления, касающиеся снижения веса, обещания лучшего психического и поведенческого функционирования, общего оздоровления и так далее. Запрещено писать и об оздоровительной ценности алкоголя. Все это важная часть пищевой безопасности.

Химия необычная и забавная

Производители и потребители очень любят формулы “без химии”, “только натуральные ингредиенты”, поскольку это создает иллюзию здорового выбора. На самом деле происхождение вещества не влияет на его свойства. Все на Земле, за исключением нескольких элементарных частиц, состоит из химических соединений, поэтому невозможно получить продукт, свободный от “химии”. Когда пишут или говорят “без химии”, на самом деле подразумевают, что продукт не содержит синтетических химических веществ. Но поскольку само понятие “химическое вещество” стигматизировано, его часто используют без пояснений.

Производители используют иррациональный страх перед химией – хемофобию, убирая с упаковок индексы “Е”. На самом деле это не синоним смертельной опасности. Этот индекс всего лишь означает, что конкретный пищевой ингредиент допустимо использовать в Евросоюзе. Надо понимать, что красители, консерванты и прочие добавки разрешены для применения в пищевой промышленности и в разумных количествах безопасны. Они нужны, чтобы в еде не размножались патогенные бактерии, а также для сохранения органолептических свойств и текстуры продуктов. Я вам больше скажу: натуральная брусника содержит бензойную кислоту, натуральные помидоры – глутамат, натуральная клубника – малоновую кислоту. Остроумные плакаты учителя химии из Мельбурна Джеймса Кеннеди показывают, что овощи и фрукты состоят из множества химических веществ. В них естественным образом содержатся консерванты, красители, ароматизаторы. Это то, за что мы их любим.

Надпись “натуральный загуститель – цитрусовый пектин” вместо страшной буквы “Е” меньше напрягает покупателя и создает иллюзию заботы о его здоровье. По техническому регламенту производитель должен указывать в информации о составе назначение ингредиента (регулятор кислотности, ароматизатор, консервант) и его название/индекс. “Чтобы избежать «ненатуральных» названий, некоторые производители добавляют необходимый компонент вместе с другими необязательными веществами в составе какого-нибудь экстракта. Это делает процесс более трудоемким и дорогим, что отражается на цене. Именно так, например, было с красителями: из-за недовольства покупателей синтетические начали заменять на натуральные, которые были не такими стабильными, боялись света, и поэтому пришлось вводить в рецептуру дополнительные ингредиенты, которые бы смягчали эти недостатки” (Д. Саркисян “Хочу правильно питаться”).

В конечном счете от хемофобии страдает сам покупатель. Отсутствие индексов еще не делает продукт здоровым, а присутствие – вредным. Запомните сами и расскажите детям: безопасность любого продукта обязательно проверяется регулирующими органами при его регистрации. Нет, я не призываю к разнузданному потреблению продуктов глубокой переработки, но я против запугивания и манипуляций.