Позвоночник. Величайшее заблуждение в медицине

Рефлекс всегда срабатывает строго в одном направлении, именно поэтому он предсказуем и воспроизводим. Однако если для иглоукалывания взять одни и те же точки, но применить к ним разное время экспозиции, то можно получить прямо противоположные реакции организма. Противоположные, а никак не стереотипные! Например, можно понизить или, наоборот, повысить артериальное давление.

Чжу Лянь в своём «Руководстве по современной чжэнь-цзютерапии» (1959) пишет: «Лечебное действие чжэнь-цзютерапии осуществляется не только и не столько путём непосредственного воздействия на поражённый орган или ткань, а главным образом благодаря тому, что она стимулирует и регулирует деятельность нервной системы. Этим, по-видимому, и можно объяснить тот факт, что воздействие на нервную систему путём иглоукалывания в одни и те же точки в зависимости от исходного состояния может оказать влияние на диаметрально противоположные симптомы заболевания, как, например, на усиление или ослабление потоотделения. Так, в раннем периоде развития воспалительного процесса чжэнь-цзютерапия способствует увеличению числа лейкоцитов, а в позднем ведёт к нормализации этого числа». Какой из описанных Чжу Лянь вариантов изменения числа лейкоцитов является безусловным рефлексом?

Лечебный эффект от акупунктуры всегда многоплановый, включающий в себя параллельное оздоровление целого ряда систем и органов. Причём иглоукалывание даже в одну точку оказывает многокомпонентное положительное действие на организм, гораздо более сложное, чем представляет из себя любой безусловный рефлекс. Есть, правда, ещё одно толкование слова «рефлекторный» – непроизвольный, бессознательный. Но вряд ли именно такой смысл сторонниками термина вкладывался в понятие «иглорефлексотерапия».

Таким образом, в России лечением пациентов с мышечно-скелетными болями занимаются в общей сложности не менее семи разных специалистов: неврологи, вертебрологи, мануальные терапевты, остеопаты, иглотерапевты, ортопеды, а иногда и ревматологи. В точности как в русской пословице о семи няньках, у которых дитя без глаза. Нейрохирурги, оказывающие медицинскую помощь оперативным способом, специально вынесены за скобки этого списка. По нашему мнению вклад нейрохирургов в лечение спинальной боли избыточно велик, в первую очередь за счёт необоснованного расширения показаний к операциям, а также чрезмерной коммерциализации этих услуг. Проблемы костно-мышечной системы должны решать соответствующие специалисты, например, мышцами правильнее заниматься миопатологам, но таких врачей медицинские вузы пока не готовят. «В настоящее время нет такой медицинской специальности, которая была бы адаптирована к диагностике миофасциальных триггерных точек и лечению больных» (Д.Г.Симонс и соавт., 2005).

Отсюда следует первый вывод: боль в спине лечат не те врачи. Потому что профильных специалистов пока просто нет.

Стрельба мимо цели

Одной из самых частых жалоб пациентов, обращающихся за медицинской помощью, является боль. От того насколько точно и полно врач сможет разобраться в жалобах больного и объективных симптомах заболевания, будет во многом зависеть успех лечения. Диагностический процесс слагается из многих компонентов, но фундамент диагностики составляет исходная теоретическая подготовка доктора, к которой прилагаются его знания, опыт и практические навыки. Именно теория, вложенная в его голову, определяет алгоритм поиска симптомов и выстраивание логической цепочки для постановки диагноза. К сожалению, спинальный болевой синдром во многих своих аспектах ещё не получил законченного теоретического обоснования. Источники боли могут быть различными в каждом конкретном случае, поэтому принципиально важна чётко выстроенная система поиска.

Очень серьёзным подспорьем для врачей в этом деле являются работы доктора Джанет Тревелл и особенно её совместный труд с Дэвидом Симонсом «Миофасциальные боли и дисфункции». Выход первого издания этой книги на русском языке был для многих из нас, специалистов-практиков, подобен второму открытию Америки. Книга мгновенно стала в СССР бестселлером, иметь этот солидный красный двухтомник представлялось большой удачей. Врачи передавали книгу из рук в руки, зачитывали страницы до дыр, как верующие затирают карманную Библию, водя пальцами по строчкам. Некоторые ключевые места монографии и многие значимые фразы из неё буквально впечатались в наши мозги. Это был совершенно новый взгляд на природу боли. Книга стала настоящей вехой в медицине. Она вооружала практикующих специалистов теоретически. В ней были собраны оригинальные действенные способы для борьбы с мышечно-скелетными болями. И, самое главное, она учила думать, разбираться с каждым пациентом, а не штамповать диагнозы с грыжевой или остеохондрозной матрицы.

В то время о триггерных точках советские медики практически ничего не знали. Монография восполнила серьёзный пробел в знаниях современных врачей, совершенно не знакомых с такого рода патологией. В настоящее время уже известно, что миофасциальные триггерные точки, появляясь у некоторых людей ещё в нежном возрасте, поражают мышцы практически каждого современного человека. Неизбежно становясь при этом самым распространённым в мире заболеванием, которое встречается не реже, чем, скажем, кариес. Наука об этих болезнях до выхода книги находилась в зачаточном состоянии. Клиницистам необходимо иметь в виду, что триггерные точки способны поразить любую мышцу человеческого тела, и стать причиной очень серьёзных страданий. «Пациенты с миофасциальной триггерной болью, обратившиеся по этому поводу к врачам общей практики, сообщали, что по шкале оценок (в баллах) миофасциальная триггерная боль зачастую бывает интенсивнее любой другой боли, вызываемой иными причинами… Больные, перенесшие другие выраженные боли, например, при инфаркте миокарда, переломе или во время почечной колики, говорили о том, что миофасциальная боль, исходящая из триггерных точек, может быть более сильной» (Дж. Г. Трэвелл, Д.Г.Симонс, 2005).

По Трэвелл Дж. Г. и Симонсу Д. Г., 2005

Именно триггеры чаще всего вызывают сильные боли в спине, шее, конечностях, которые обычно списывают на остеохондроз, межпозвонковую грыжу, невралгию, артроз и т. п. На международном конгрессе по мышечно-скелетным болям в Сан-Антонио (1995) была приведена весьма показательная статистика: «… миофасциальный болевой синдром выявлен в 100% случаев при обследовании больных с неясной болью в области таза, не страдающих органической патологией органов таза» (Т.Г.Вознесенская, 1999).

По Трэвелл Дж. Г. и Симонсу Д. Г., 2005

Иногда больные мышцы могут давать также разнообразную неврологическую симптоматику или симулировать заболевания внутренних органов. Головокружение, аритмия, онемение пальцев рук, диарея и некоторые другие симптомы зачастую бывают обусловлены именно триггерной патологией. Очень важно понимать, что клиника триггерной болезни мышц определяется степенью активности триггерных точек и их «ассортиментом». Спонтанный или под влиянием симптоматического лечения переход триггерных точек в латентное состояние снимает болезненную симптоматику, так что может даже показаться, будто человек выздоровел. Однако это не так, заболевание переходит в хроническую форму, проявляясь знакомой болью при любой последующей активизации триггеров.

По Трэвелл Дж. Г. и Симонсу Д. Г., 2005

За 30 с лишним лет, прошедших с момента написания книги, усилиями немногих энтузиастов уже фактически создано новое направление в медицине. Но, к великому сожалению, подавляющее большинство врачей до сих пор не знакомы с принципами диагностики и лечения миофасциальных триггерных точек или знают об этом лишь понаслышке. И хотя Железный Занавес давно пал, отечественная медицина продолжает неспешно брести по корявой остеохондрозно-грыжевой тропе, в стороне от столбовой дороги мировой науки. Приходится с грустью констатировать, что осваивать средства на закупку импортного оборудования для той же лучевой диагностики нам оказалось проще, чем поменять своё сознание.

Многие врачи придерживаются дискогенной теории происхождения болевых импульсов при поясничных проблемах, причиной которых они считают остеохондроз или межпозвонковые грыжи. Соответственно, все методы лечения направлены на смягчение или устранение дискогенного конфликта. Поэтому продолжается углублённое клиническое и лабораторное изучение в первую очередь именно этой тематики. Учёные прилагают колоссальные усилия на исследования межпозвонкового диска, ошибочно полагая, что он разрушается от непосильных нагрузок. Например, с помощью математических расчётов или вживляя специальные датчики, они определяют силу давления внутри диска в момент наклона туловища или при подъёме тяжести, сидя, стоя, лёжа. При этом совершенно упуская из виду то обстоятельство, что современная цивилизация за последние полвека практически полностью освободила человека от физических усилий на производстве и в быту. Уровень комфорта в развитых странах настолько возрос, что люди, наверное, скоро вообще перестанут напрягаться. Но именно на фоне тотальной минимизации физической активности в последние примерно лет 50 нас захлестнула волна проблем с «позвоночником». Некоторые врачи уже предлагают считать протрузии вариантом нормы. Причём люди, занятые ручным трудом, как правило, имеют значительно более здоровую спину, чем белые воротнички. Получается, что чем меньше нагружен диск, тем быстрее он ломается! Странно, оказывается, дело вовсе не в нагрузке. Или не в диске.

Во всей этой истории больше всего поражает то, что учёные тратят время и деньги на не вполне осмысленные исследования. Вместо того чтобы искать причину заболевания, они замеряют давление в дисках, забывая, что боль в спине у большинства людей возникают чаще всего при нормальных, повседневных нагрузках. Межпозвонковые диски помогают нам хорошо себя чувствовать, амортизируя во время бега, прыжков, наклонов. Именно на выполнение подобной работы они рассчитаны. До двадцатого века дискогенная патология у людей возникала достаточно редко. Например, жизнь древнего человека была суровой, полной опасностей и тягот, но физически активной. Первобытные люди имели мощную мускулатуру и здоровый позвоночник и оставались гибкими, иначе им было бы просто не выжить. При этом они не страдали распространённым остеохондрозом, который появился значительно позднее.

В наши дни горожанам больше не нужно бороться за выживание с дубинкой в руках, работа стала умственной, а жизнь сидячей. Но как только ушли в прошлое постоянные физические нагрузки и уменьшилась двигательная активность, начали рассыпаться наши межпозвонковые диски. Заметьте, не тяжёлая работа тому виной. Движение – основа и смысл жизни любого организма, форма его существования. По сути, в условиях гиподинамии мы медленно умираем, и позвоночник, к сожалению, сдаёт позиции одним из первых. И.П.Антонов и Г.Г.Шанько в монографии «Поясничные боли» (1989) пишут: «…остеохондроз позвоночника является болезнью новейшей цивилизации. Это… подтверждается данными Леви о частоте операций по поводу выпадений межпозвонковых дисков у коренного населения Родезии, занимающегося тяжёлым физическим трудом (1:200000), и у белого населения, работающего на административных должностях (1:300)». Очень наглядная статистика. Хотя на проблему поясничной боли можно посмотреть и под другим углом. «Sola… обнаружил, что у рабочих, ежедневно занимающихся тяжёлым физическим трудом, активные триггерные точки возникают гораздо реже, чем у работников сидячих профессий, физическая активность которых ограничена» (Дж. Г. Трэвелл, Д.Г.Симонс, 2005). Это многое объясняет.

Многие хронические заболевания – наша плата за комфорт. Диски разрушаются вовсе не от запредельных нагрузок, а от последствий бездействия скелетной мускулатуры. В первую очередь от детренированности глубоких мышц спины, которая в итоге ведёт к их патологии даже при весьма небольших нагрузках. Если вести активный образ жизни, быть подвижным с детства, при этом не выходя за рамки тренирующих нагрузок, можно сохранить здоровье своего опорно-двигательного аппарата. Но, похоже, нет таких аргументов, которыми можно было бы переубедить сторонников вертеброгенной концепции. «Всем пациентам с выраженностью болевого синдрома III степени назначают постельный режим, при котором снижается внутридисковое давление и уменьшается боль» (А.Н.Ахметсафин и соавт., 2001). Мнение о возникновении болевого синдрома под влиянием повышенного внутридискового давления распространено очень широко и многими воспринимается как аксиома, но это не подкреплено объективными данными.

Ошибочность подобных представлений нагляднее всего показывают достижения тяжелоатлетов. Так, например, турецкий штангист Халиль Мутлу в 2001 году зафиксировал рекорд мира, взяв вес 168 килограммов, будучи сам при этом легче 56 килограммов. Какая колоссальная сила в момент толчка давила на его межпозвонковые диски! Четырёхкратно увеличенный его собственный вес, и при этом никакой боли! А изнеженному представителю офисного планктона порой хватает всего-навсего неловкого наклона, чтобы заклинило поясницу. «Иногда достаточно сделать одно неосторожное движение при напряжённых мышцах спины – и можно до конца дней страдать от болей в пояснице» (Г. Гельб, П. Зигель, 1990). У штангистов супертяжёлого веса мировой рекорд составляет 263 килограмма в толчке, и он держится с осени 2000 года. Но не физиологический предел прочности межпозвонковых дисков, а физическая сила спортсменов и их мастерство будут определять, смогут ли эти рекорды обновиться и когда это произойдёт. Значит, нормальные диски могут спокойно выдерживать подобные нагрузки, их разрушает, по всей видимости, воздействие совершенно других факторов.

Давайте посмотрим, чем отличается спина тяжелоатлета от спины обычного гражданина. В первую очередь хорошо тренированной мускулатурой. Крепкие и здоровые мышцы обеспечивают спортсмену нормальное самочувствие даже в экстремальных условиях, например, в момент взятия веса. Действительно, чем лучше люди адаптированы к физическим нагрузкам, тем меньше риск возникновения у них проблем со стороны межпозвонковых дисков. Причём, именно степень тренированности мускулатуры спины определяет степень устойчивости позвоночника к повреждающим факторам. Следовательно, первичны именно мышцы, а не диски. Вместо бессмысленных схоластических исследований межпозвонковых дисков врачам уже давно следовало заняться изучением мышц, являющихся, как мы выяснили, ключевыми игроками в вопросах сохранения здоровья опорно-двигательной системы.

Очень часто люди, у которых диагностировали межпозвонковую грыжу, не могут точно вспомнить, при каких обстоятельствах она у них возникла. Особенно, если их жизнь была размеренной, многолетняя спокойная работа в офисе, в анамнезе никаких травм или прострелов от поднятия тяжестей. Бывает, что безболевые грыжи находят у подростков и даже детей. Первый вопрос: как они образовались без перегрузок, травм и дистрофии? Второй вопрос: чем объясняется отсутствие боли при наличии грыжи? И уж совсем неубедительно выглядит концепция перегрузок дисков применительно к шейному отделу позвоночника. Никаких тяжестей на голове люди не переносят, однако грыжи в шее возникают не намного реже, чем в нагружаемой пояснице. А обострение шейного болевого синдрома зачастую возникает вообще после ночного отдыха, когда диски были полностью разгружены во время сна.

Однажды в молодые годы в городе нефтехимии Ангарске я подпрыгнул, чтобы подтянуться, ухватившись за толстую ветку тополя. Ветка зелёного, здорового на вид дерева, даже не подломилась, она почти беззвучно отпала от ствола, оставшись после приземления в моих руках. Наверное, тяжёлая экология сильно подтачивает здоровье тополей. Наш позвоночник иногда напоминает такое больное дерево. Например, когда вполне здоровый на вид человек в самом расцвете лет при неловком наклоне туловища вдруг вскрикивает от боли. Не совершая при этом никакой работы, не поднимая тяжести, просто нагнувшись вперёд. До какой же степени «трухлявости» должен дойти позвоночник, чтобы диски разваливались сами по себе, не подвергаясь вредоносному действию разрушительных нагрузок, без явных причин! Такое положение дел выглядит особенно странно на фоне колоссальных перегрузок у тяжелоатлетов без негативных последствий для их спин. Этому явлению нужно искать разумное объяснение, а не сваливать всё на загадочное раннее старение или ничем не мотивированное изнашивание. И ещё одно соображение. Если говорить о грыжах, то по законам физики имеющийся у человека поясничный лордоз при действии осевых нагрузок должен формировать выпячивание диска исключительно вперёд. Явное преобладание задних и заднебоковых грыж дискогенная теория никак не объясняет.

Накопившаяся за последние десятилетия критическая масса фактов ставит под сомнение грыжевую теорию. Итак, является ли межпозвонковая грыжа: а) необходимым и б) достаточным условием для возникновения болевого синдрома? Ни то, ни другое. Слишком много противоречий и нестыковок в концепции грыж. Как мы увидели, имеющаяся в позвоночнике грыжа может человека никак не беспокоить, а можно и без неё страдать от сильнейшей боли. «Морфологические изменения не могут объяснить великое множество болей, идущих от двигательной системы» (К. Левит, 1997). Объективные обстоятельства свидетельствуют, что грыжа является лишним фактором, не вписывающимся в реальный патогенез мышечно-скелетного болевого синдрома. А факты, как известно, вещь упрямая. Окольные пути лишь удлиняют дорогу к цели, самый короткий путь является самым верным. Используя так называемую бритву Оккама, грыжу, как лишнее звено в цепи, следует исключить из наиболее вероятных причин боли в спине.

Итак, если болевые ощущения чаще всего связаны не с грыжами, то где они возникают на самом деле? В зажатых нервных стволах? Эта версия тоже не находит своего подтверждения. «Глубокие мозжащие или жгучие боли говорят о некорешковом характере… В этих случаях боли нередко усиливаются при перемене погоды, при волнении, в тряском транспорте, при прыжке на одной ноге и других механических воздействиях…» (Я.Ю.Попелянский, 2003). К тому же «…сжатие нерва само по себе вызывает парез или анестезию (снижение чувствительности), но не боль» (К. Левит, 1997).

У подавляющего большинства пациентов источник боли находится в мышцах. С этим согласен Р.Г.Есин и соавт. (2010). Мышцы являются абсолютно самостоятельным субъектом патологического процесса, поэтому пора уже перестать считать их «обслуживающим персоналом» костей и хрящей, якобы рефлекторно реагирующим на их проблемы. Ведь это для мышечных триггерных точек присущи все те симптомы, которые не укладывается в рамки теории грыж. Об этом же свидетельствует и характер болевых ощущений. «…отражённая из миофасциальных триггерных точек боль характеризуется как устойчивая, глубокая и ноющая, реже как напоминающая жжение… Иногда миофасциальная триггерная точка вызывает острую, стреляющую или молниеносную внезапно проявляющуюся боль» (Дж. Г. Трэвелл, Д.Г.Симонс, 2005). У пациентов с больной спиной в основной массе случаев причиной боли является триггерная болезнь мышц. И поэтому именно с триггерными точками следует бороться. А изменения в позвоночнике и других частях скелета возникают как следствие хронической триггерной болезни мышц. Получается, что боль в спине вообще не имеет никакого отношения к позвоночнику.

Однако в настоящее время болевые синдромы увязывают почти исключительно с дисками и спинномозговыми нервами. Но обезболивающие препараты в отношении триггерных точек не обладают лечебным действием. Они в лучшем случае способны уменьшить их активность, переводя сами точки в латентное состояние. Быстрее, проще и эффективнее можно добиваться хорошего терапевтического результата специальной миофасциальной терапией, разрушающей триггерную точку. Назначение мочегонных препаратов, центральных миорелаксантов, хондропротекторов патогенетически неоправданно и малоэффективно, а часто вредно для здоровья. Именно этим объясняется низкая результативность и осложнения при традиционной терапии.

Человеческий организм устроен таким образом, что ничего лишнего в нём нет. Но всё, что есть, должно работать. Любой орган или часть тела, выключенная из нормального ритма жизни, погибает. Развитие современных технологий дало нам комфорт, освободило нашу мускулатуру от естественных динамических нагрузок. Вместо этого сидячая, малоподвижная жизнь привнесла с собой многочасовые статические перегрузки. И слабые с детства, детренированные мышцы легко выходят из строя. В них образуются триггерные точки, у очень многих людей уже с юных лет. Это настоящая бомба замедленного действия. Имея в виду разные типы мышц, К. Левит (1997) пишет: «… современная индустриальная цивилизация способствует дисбалансу между доминирующими фазическими и доминирующими постуральными в пользу последних, тогда как двигательная активность существенно ограничена, двигательная система перегружена ещё большим количеством статических действий».

Нынешние дети и подростки перегружены избыточно сложной и объёмной школьной программой. А в свободное время вместо прогулок на свежем воздухе и подвижных игр большинство из них часами просиживает за компьютерами. Без соответствующего лечения, радикальной коррекции образа жизни, через несколько лет такие дети могут стать глубоко страдающими взрослыми людьми с проблемными спинами, шеями, суставами. Мы фактически уже вошли в тотальную миофасциальную эпидемию, поголовную триггерную пандемию. Нужно срочно предпринимать профилактические меры. Но это возможно только если медицинские работники, сбросив шоры, наконец-то увидят истинную причину болезней «позвоночника». И объяснят родителям и детям, насколько важны правильный режим труда и отдыха, организация рабочего места, гимнастика, двигательная активность. Всех ребятишек и взрослых следует обучать профилактике и адекватно лечить, предварительно выбросив на свалку вредную чепуху о стирающихся хрящах, защемлённых корешках и «выскочивших» позвонках. Нам в срочном порядке необходимо начать готовить врачей-миопатологов, причём в достаточном количестве, чтобы они могли справиться с колоссальным объёмом предстоящей работы.

Врачи, не имея соответствующей подготовки, изменения в мышцах зачастую вообще не принимают во внимание, в лучшем случае их трактуют как вторичные, в рамках рефлекторных мышечно-тонических синдромов остеохондроза. Поэтому обследование пациента часто ограничивается рентгеном, по возможности самого продвинутого, или МРТ. Но на снимках видны только плотные ткани. Их патология, как правило, представляет собой не источник плохого самочувствия и боли, а лишь неизбежные последствия триггерной болезни различных мышц спины. Лечить нужно причину, а не следствие. Именно в этом заключается причина безуспешности консервативной терапии остеохондроза. Врачам следует заниматься не грыжами, не остеохондрозом, а поражёнными триггерными точками мышцами и другими реальными, а не выдуманными источниками боли.

Из сказанного можно сделать второй вывод: врачи лечат совсем не то, что болит.